Adolygiad o gynnydd

Adroddiad dilynol yw hwn i’n hymchwiliad yn 2015 i farwolaethau annaturiol oedolion â chyflyrau iechyd meddwl a gafodd eu cadw mewn carchardai, celloedd yr heddlu neu ysbytai seiciatrig rhwng 2010-13. Canfu ein hymchwiliad fod camgymeriadau difrifol yn cyfrannu at nifer y marwolaethau, a datblygom nifer o argymhellion ar gyfer y sefydliadau amrywiol dan sylw. Mae’r adroddiad dilynol hwn yn archwilio’r camau a gymerwyd i weithredu ar ein hargymhellion dros y flwyddyn a aeth heibio ac mae’n seiliedig ar wybodaeth a roddwyd i ni gan arolygiaethau a rheoleiddion y buom yn gweithio gyda nhw, data, adroddiadau a chyhoeddiadau eraill ar y pwnc.

• Lawr lwytho'r Adroddiad Gweithredol (PDF)

Prif ganfyddiadau

Mae’r dadansoddiad newydd ar y dystiolaeth yn dangos bod newidiadau yn cael eu gwneud mewn rhai meysydd yr oedd gennym bryderon amdanynt yn ein hymchwiliad, ond mae rhai meysydd allweddol angen sylw o hyd.

Mae’r data ar y nifer o farwolaethau annaturiol yn y tri lleoliad yn dangos mai’r tueddiadau cyffredinol yw:

• Ar gyfer cleifion a gedwir yn gaeth, mae’r nifer o farwolaethau annaturiol yn parhau i ostwng.
• Ar gyfer carchardai, mae’r nifer o farwolaethau annaturiol wedi parhau i gynyddu o flwyddyn i flwyddyn.
• Ar gyfer y ddalfa gan yr heddlu, mae nifer y marwolaethau annaturiol yn isel, ond mae’r niferoedd yn amrywio.

Ar ôl ymgynghori’n helaeth â rheoleiddion a rhanddeiliaid eraill dros y flwyddyn a aeth heibio, rydym wedi diwygio ein hargymhellion er newid. Mae’r rhain yn adlewyrchu dysgu gan arfer dda a ble mae angen newid ar frys.

Argymhellion newydd 2016

Pob lleoliad

Dylai effaith y ddyletswydd gonestrwydd statudol sy’n berthnasol i gyrff GIG yn Lloegr gael ei werthuso’n ffurfiol gan y Llywodraeth yn 2016 fel y gellir gwneud unrhyw welliannau a argymhellwyd a’u rhannu ar draws swyddogaethau gwasanaeth cyhoeddus eraill, gan gynnwys carchardai a chelloedd yr heddlu.  

Ysbytai seiciatrig

• Dylai’r Llywodraeth gynnal ymchwiliad llawn i b’un ai a yw ymchwiliadau annibynnol wedi eu cynnal mewn gwirionedd i farwolaethau annaturiol cleifion a gedwir yn gaeth ac a ydyn nhw o ansawdd digonol. Dylai’r gwaith y mae CQC a MONITOR yn ei ymgymryd ag ef yn dilyn adroddiad Mazars i Ymddiriedolaeth Sefydliad GIG Southern Health nodi a oes dysgu cenedlaethol yn digwydd yn sgil ymchwiliadau i farwolaethau annisgwyl cleifion a gedwir yn gaeth.
• Dylai cylch gwaith y corff diogelwch claf annibynnol, Cangen Ymchwilio Diogelwch Gofal Iechyd (HSIB) gynnwys iechyd meddwl ac ymgorffori swyddogaeth o oruchwylio ymchwiliadau annibynnol i farwolaethau annaturiol cleifion a gedwir yn gaeth. Dylai’r Llywodraeth hefyd ystyried a fyddai unrhyw grwpiau eraill â nodweddion gwarchodedig, megis anableddau dysgu, yn elwa gan atebolrwydd penodol HSIB mewn perthynas â nhw. 
• Dylai cytundeb ar gyfrifoldebau pob sefydliad allweddol yn y maes hwn a chynllun gweithredu i’w gymryd yn ei flaen gael ei wireddu yn sgil y seminar ar gasglu data ym mis Chwefror 2016 (a gynhaliwyd gan y Comisiwn Cydraddoldeb a Hawliau Dynol).

Carchardai

• Mae angen i’r Llywodraeth roi newidiadau ar waith ar fyrder i fynd i’r afael â’r achosion sydd wrth wraidd y lefelau uchel o farwolaethau annaturiol yn y carchardai, gan gynnwys defnydd gwell o ofal iechyd meddwl arbenigol.
• Dylai’r Weinyddiaeth Gyfiawnder gyhoeddi data ar ddefnydd ataliaeth gorfforol fel mater o drefn er mwyn gwella tryloywder ac atebolrwydd.
• Dylid coladu data ar y nifer o garcharorion â chyflyrau iechyd meddwl a dylid ei gyhoeddi fel mater o drefn. published.
• Dylai’r newidiadau sy’n cael eu gwneud drwy adolygiad y broses Asesu, Gofal yn y Ddalfa a Chydweithrediad (ACCT), a ddefnyddir i reoli a chefnogi carcharorion sydd mewn perygl o niweidio neu ladd eu hunain, gan gynnwys y rheini ar gyfer canllawiau i staff ar beryglon a sbardunau, fod y rhai priodol i sicrhau eu bod yn effeithiol. Dylai staff gael hyfforddiant i sicrhau eu bod yn gwybod sut i ddefnyddio’r broses.

Yr heddlu

•  Rhaid i unrhyw newidiadau a gaiff eu rhoi ar waith ar gyfer comisiynu gofal iechyd o ran dalfeydd yr heddlu ymgorffori’r gwelliannau a fwriadwyd i’w rhoi ar waith gan GIG Lloegr.